R 072026 _ 260615 Túnel de _livro. PDF, 10.4 MB, 48 páginas Este arquivo pode não ser adequado para usuários de tecnologia assistiva.
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Em torno de 11: 42 em 29 Abril 2025, um trem de passageiros estava envolvido em uma próxima falha com uma equipe de três trabalhadores de trilhas caminhando pelo Túnel Bookham, na aproximação à estação Bookham em Surrey. O trem estava viajando em 33 mph ( 53 km/ h) como ele passou a equipe. Os trabalhadores da via se moveram para refúgios dentro do túnel ou ficaram contra a parede do túnel enquanto o trem passava por eles. A investigação RAIBŞ descobriu que os trabalhadores da via estavam caminhando em um local diferente daquele que havia sido bloqueado para os trens e que nem os trabalhadores da via, nem o sinalizador que havia concedido o bloqueio da linha, tinham percebido isso. Isso aconteceu porque o pacote de trabalho seguro, que detalha formalmente os arranjos de segurança para a tarefa, conteve incorretamente arranjos de bloqueio de linha para o túnel Mickleham próximo, e não o túnel em torno do qual a equipe estava trabalhando. O erro no pacote de trabalho seguro foi introduzido durante a fase de planejamento do trabalho e passou despercebido, apesar de o pacote estar sendo verificado várias vezes durante várias etapas do processo de trabalho seguro.
O RAIB identificou dois fatores subjacentes. O primeiro foi que a falta de um processo específico para gerenciar a transferência de informações entre seus sistemas de gestão de ativos e o sistema que usa para produzir pacotes de trabalho seguros permitiu a introdução do erro no pacote de trabalho seguro. O segundo foi que os passos no processo de Network RailÕs para a produção de pacotes de trabalho seguros não foram realizados rotineiramente ou não foram realizados de forma eficaz. Como resultado da sua investigação, a RAIB fez três recomendações para a Rede Ferroviária. A primeira recomendação visa reduzir o risco de erros serem introduzidos quando se usam informações de vários sistemas para produzir um pacote de trabalho seguro. O segundo objetivo é que a Rede Ferroviária melhore a implementação do seu processo abrangendo o trabalho que ocorre em ou perto das linhas ferroviárias operacionais. O terceiro recomenda que o Network Rail melhore suas atividades de garantia melhor usando as informações fornecidas pelo seu sistema seguro de software de planejamento de trabalho.
RAIB também identificou dois pontos de aprendizagem. O primeiro lembra aos trabalhadores da pista e aos sinalizadores que realizam comunicações críticas de segurança a importância da clareza, da escuta eficaz e da compreensão clara e inequívoca do que foi acordado. O segundo é que a equipe que planeja trabalhar na linha ou perto da linha, e aqueles que então entregarem esse trabalho, são lembrados da importância de chegar a um entendimento claro sobre como todas as atividades planejadas, incluindo os elementos de caminhada e trabalho, serão realizadas. Andrew Hall, Inspetor-Chefe dos Acidentes Ferroviários, disse. A afastamento da proteção de vigia não assistida na ferrovia tornou estatisticamente mais seguro o trabalho da via, e isso é bem-vindo. No entanto, nossa investigação sobre esta falha próxima ilustra como a segurança é agora fortemente dependente de cada trabalhador ter um conhecimento preciso de quais linhas são bloqueadas, o tempo do bloco e onde os limites de trabalho seguros estão.
O Túnel Bookham é um dos vários "quase falhas" que servem como um aviso. A teoria da segurança e a experiência amarga nos dizem que um padrão de falhas próximas acabará por acabar em tragédia, e isso foi o que aconteceu em Hertfordshire em março deste ano, onde um trabalhador de trilha foi atingido e infelizmente perdeu a vida. Eu sei que o trabalho continua tentando reduzir este risco ainda mais. Eventos recentes mostram quão urgente e importante é tal trabalho. O único propósito das investigações do RAIB é prevenir acidentes e incidentes futuros e melhorar a segurança ferroviária. O RAIB não estabelece culpa, responsabilidade ou execução de processos.
O RAIB opera, tanto quanto possível, de forma aberta e transparente. Embora nossas investigações sejam completamente independentes da indústria ferroviária, nós mantendo uma estreita ligação com as empresas ferroviárias e se descobrirmos assuntos que podem afetar a segurança do caminho- de- ferro, nós nos certificamos de que as informações sobre eles sejam distribuídas às pessoas certas o mais rápido possível, e certamente muito antes da publicação do nosso relatório final.
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Notícia: 15 Junho 2026.